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Descolamento prematuro de placenta

27 de julho de 2021
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA DPP

O que é descolamento prematuro de placenta

Primeiramente, o descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação da placenta, de forma parcial ou completa, antes do nascimento do feto.

No entanto, o diagnóstico é reservado para gestações com 20 ou mais semanas de gestação.

Sintomas

Os principais sintomas são sangramento vaginal e dor abdominal, ao passo que, muitas vezes acompanhadas por contrações uterinas e um padrão de frequência cardíaca do bebê anormal.

Sendo assim, o DPP representa, grande causa de morte materna e fetal.

A taxa de mortalidade perinatal é aproximadamente 20 vezes maior em relação às gestações sem DPP.

A maioria das mortes perinatais (até 77%) ocorre com o bebê ainda no útero, e a prematuridade é a principal causa de mortalidade pós-natal.

Nível de gravidade

  • Grau I: é assintomática ou apresenta pequeno sangramento genital, preservando a vida do bebê. O diagnóstico, entretanto, é relacionado após o nascimento por presença de coágulos retroplacentários;
  • Grau II: sangramento moderado com contrações. Aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial na mãe. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada.
  • Grau III: caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e grandes contrações.

Causas

A causa imediata do DPP é a ruptura dos vasos maternos na placenta.

O sangramento pode ser pequeno e autolimitado ou pode continuar em grande quantidade, levando à separação completa ou quase completa da placenta.

Dessa forma, o deslocamento da placenta torna incapaz a chegada de gases e nutrientes até o feto; fazendo assim, com que o feto não sobreviva dependendo da gravidade do caso.

Na maioria dos casos, contudo, o decolamento da placenta continua sendo investigado.

Uma pequena proporção de descolamento está relacionada a eventos mecânicos súbitos, como por exemplo, traumatismo abdominal descompressões uterinas rápida, que causam a tração da placenta inelástica devido ao alongamento ou contrações da parede uterina.

Nos acidentes automobilísticos, um fator adicional é a rápida, aceleração-desaceleração do útero, que causa alongamento uterino sem alongamento placentário.

Embora mesmo um trauma menor possa estar associado a risco aumentado de parto prematuro, o trauma materno grave está associado a aumento em seis vezes do risco de descolamento.

Anormalidades uterinas

Ainda assim, dentre, as anormalidades uterinas, o uso de cocaína e o tabagismo são causas menos comuns de DPP.

As anomalias uterinas, como por exemplo, o útero bicorno (malformação que separa o útero em duas partes de forma total ou parcial através de um tecido), sinequias uterinas e mioma são locais impróprios para a implantação placentária.

O efeito fisiopatológico da cocaína na gênese do DPP é desconhecido, mas pode estar relacionado à vasoconstrição induzida por cocaína, levando a isquemia, vasodilatação reflexa e comprometimento da integridade vascular.

Cerca de 10% das mulheres que usam cocaína no terceiro trimestre desenvolve DPP.

Seja como for, o mecanismo que está subjacente à relação entre tabagismo e DPP não está claro. Uma hipótese é que os efeitos vasoconstritores do tabagismo causam hipoperfusão placentária, o que pode resultar em isquemia, necrose e hemorragia, levando a DPP prematuro.

No entanto, a maioria dos descolamentos parece estar relacionados a um processo patológico crônico.

A hemorragia arterial de alta pressão na área central da placenta leva ao desenvolvimento rápido de manifestações clínicas potencialmente fatais de descolamento (por exemplo, sangramento grave, coagulação intravascular disseminada (CIVD) materno e anormalidade da frequência cardíaca fetal.

A hemorragia venosa de baixa pressão (descolamento marginal), é mais provável que resulte em manifestações clínicas que ocorrem ao logo do tempo (por exemplo, hemorragia intermitente leve, oligoidrâmnio e restrição de crescimento fetal associada à redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral.

Fatores de risco do DPP

O DPP é o fator de risco mais importante para o descolamento, com recorrência de 10 a 15 vezes maiores.

As síndromes hipertensivas representam à condição clínica mais frequentemente associada ao DPP.

As mulheres hipertensas têm risco cinco vezes maior de DPP grave em comparação com as mulheres normotensas, e a terapia anti-hipertensiva não parece reduzir o risco de descolamento placentário entre mulheres com hipertensão crônica.

Já o tabagismo é um dos poucos fatores de risco. aumentado em 2,5 vezes de descolamento suficientemente grave para resultar morte fetal, e o risco aumenta em 40% para cada maço de cigarro fumado por dia.

A combinação de tabagismo e hipertensão tem efeito sinérgico e risco de descolamento.

Fatores de risco para DPP

Fatores maternos na gestação atual

  • Síndromes hipertensivas –responsáveis por até 50% dos casos de DPP não traumáticas;
  • Hiper-homocisteinemia;
  • Rotura prematura de membranas;
  • Gestações múltiplas;
  • Placenta prévia;
  • Corioamnionite;
  • Oligoâmnio – polidrâmnio;
  • Malformações uterinas;
  • Hipotireoidismo e anemia;
  • Trombofilia e diabetes pré-gestacional;
  • Trauma automobilístico e brevidade de cordão ;
  • Versão externa e torção do útero gravídico;
  • Retração uterina interna.

Fatores maternos em gestações anteriores

  •  Cesárea anterior e pré-eclâmpsia;
  • Abortamentos e natimorto;
  • Descolamento prematuro de placenta aumenta o risco em 3 a 15%.

Sociodermográficos e comportamentais

  • Idade materna ≥ 35 anos e < 20 anos;
  • Paridade ≥ 3;
  • Raça negra;
  • Mães solteiras;
  • Tabagismo, uso de álcool e drogas.

Diagnóstico

Em alguns casos, os estudos de imagem, laboratório e pós-parto podem ser utilizados para apoiar o diagnóstico clínico.

Mulheres com DPP agudo apresentam-se com sangramento vaginal leve a moderado e dor abdominal e/ou dor nas costas, acompanhados de contrações.

Em pacientes com sintomas clássicos, anormalidades da frequência cardíaca fetal ou ausência de batimentos e/ou CIVD (Coagulação intravascular disseminada) apoiam fortemente o diagnóstico clínico e indicam DPP extensa.

O exame de ultrassonografia é útil para identificar um hematoma retroplacentário e para excluir outros distúrbios associados com sangramento vaginal e dúvidas quanto ao diagnóstico clínico.

O acúlmuo de sangue entre a placenta e a parede uterina, chamado também de hematoma retolplacentário, é um diagnóstico que caracteriza o DPP mas nem sempre se apresenta em todas as pacientes.

Embora os piores resultados parecem ocorrer quando há evidência de um hematoma retroplacentário, a ausência do hematoma não exclui a possibilidade de descolamento grave.

O DPP grave pode levar à CIVD e em 10 a 20% dos casos leva a óbito fetal.

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