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Pré-eclâmpsia, saiba mais

25 de junho de 2021
Pré-eclâmpsia

Como é classificada a pré-eclâmpsia

Primeiramente, também denominada de doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), é uma manifestação de hipertensão arterial identificada após 20ª semana de gestação, associada à proteinúria significativa.
Ainda que essa apresentação seja classicamente considerada, a presença de proteinúria não é mandatória para o diagnóstico da doença pré-eclâmpsia.

Assim, deve-se admitir o diagnóstico da doença se a manifestação de hipertensão após a 20ª semana estiver acompanhada de comprometimento sistêmico ou disfunção de órgãos-alvo, (hepático, insuficiência renal, edema agudo de pulmão, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia), mesmo na ausência de proteinúria.

Além disso, a associação de hipertensão arterial com sinais de comprometimento placentário, como restrição de crescimento fetal e/ou alterações diagnosticadas com ultrassom doppler, também deve chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria.

Tipos de pré-eclâmpsia

Pré-eclâmpsia com sinais e/ou sintomas de deterioração clínica: por muito tempo a paciente com pré-eclâmpsia foi classificada em leve ou grave, baseando-se na presença de manifestações clínicas e/ou laboratoriais que demonstrem comprometimento importante de órgãos-alvo.

Inicialmente, tal conceito poderia induzir ao erro, uma vez que todas as pacientes com pré-eclâmpsia podem, de maneira inesperada, evoluir com desfechos desfavoráveis.

Por outro lado, ao dizer que uma paciente apresenta o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, podemos levar, muitas vezes, à antecipação do parto inadvertidamente e, por que não dizer, de maneira iatrogênica.

Assim, recomenda-se que as pacientes com pré-eclâmpsia devem ser avaliadas quanto à presença ou não de sinais ou sintomas de comprometimento clínico e/ou laboratoriais e ser prontamente conduzidas de acordo com eles, atentando-se sempre para a possibilidade de deterioração clínica progressiva.

Sintomas

Os principais parâmetros clínicos e laboratoriais a serem tratados e monitorizados são:

  • Presença de crise hipertensiva: PA ≥ 160 x 110 mmHg, confirmado por intervalo de 15 minutos, preferencialmente após período de repouso e com a paciente sentada.
  • Sinais de iminência de eclâmpsia: nesse caso as pacientes apresentarão nítido comprometimento do sistema nervoso, referindo cefaleia, fotofobia, fosfenas e escotomas cintilantes, dor epigástrica, náusea, vômito, hiper-reflexia e dor no hipocôndrio direito.
  • Dor torácica: nesse caso a paciente sinaliza, a partir de dor em região torácica, associada ou não à respiração, tanto o comprometimento endotelial pulmonar quanto a parte cardíaca. Salienta-se que essa queixa é frequentemente desvalorizada.
  • Edema agudo de pulmão: como o próprio termo diz, relaciona-se ao intenso comprometimento endotelial pulmonar, associado ou não a insuficiência cardíaca e/ou hipertensão arterial grave. Porém, é mais frequente diante dessa associação.
  • Oligúria: diurese inferior a 500 mL/24 h. A oligúria pode não se relacionar diretamente com o comprometimento da função renal, mas apresentar-se como decorrência de intenso extravasamento líquido para o terceiro espaço, identificado facilmente pela presença de edema intenso (anasarca).
  • Insuficiência renal aguda: creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dL.
  • Eclâmpsia: desenvolvimento de convulsões tônico-clônicas em pacientes com o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Lembrar que em uma parcela dos casos a eclâmpsia se apresenta como quadro inicial, principalmente em pacientes cujo diagnóstico de pré-eclâmpsia não foi considerado apropriadamente.
  • Síndrome HELLP: termo HELLP deriva do inglês e refere-se a associação de intensa hemólise (Hemolysis), comprometimento hepático (Elevated Liver enzymes) e consumo de plaquetas (Low Platelets), em pacientes com pré-eclâmpsia.
  • hemólise: presença de esquizócitos e equinócito em sangue periférico e/ou elevação dos níveis de desidrogenase lática (LDH) acima de 600 UI/L e /ou bilirrubinas indiretas acima de 1,2 mg/dL; comprometimento hepático determinado pela elevação dos valores de aspartato aminiotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) acima de duas vezes o seu valor de normalidade, plaquetopenia definida por valores inferiores a 100.000/mm³.

Fatores de risco relacionados à ocorrência de pré-eclâmpsia

Idade acima de 40 anos

Gestação múltipla e nuliparidade

História pregressa de pré-eclâmpsia.

Diabetes melito preexistente

História familiar de pré-eclâmpsia (mãe, avó e irmã)

Síndrome de anticorpo antifosfolípides.

História IMC > 30 na primeira consulta

Hipertensão arterial crônica (PAD 80-89 na 1ª consulta pré-natal).

Prevenção da pré-eclâmpsia

As intervenções recomendadas e que podem resultar em redução dos riscos de desenvolver pré-eclâmpsia são:

  • O uso de ácido acetilsalicílico (AAS).
  • E suplementação de cálcio.

A recomendação da OMS, é que todas gestantes que fazem pré-natal na rede pública devem receber suplementação de cálcio para prevenção da pré-eclâmpsia e das síndromes hipertensivas gestacionais.

Recomenda-se que a suplementação de cálcio seja iniciada a parti da 16ª semanas da gestação.

Quando buscar tratamento?

É fundamental buscar o diagnóstico de pré-eclâmpsia.

Na assistência pré-natal, deve-se dar orientação para o ganho de peso, principalmente quando ele acontece de maneira rápida e se acompanha de edema de mãos e face.

Deve-se se atentar para os níveis pressóricos e para as queixas relacionadas a sinais ou sintomas de comprometimento de órgãos-alvo.

Diante do diagnóstico da pré-eclâmpsia, o foco do controle clínico é a prevenção da morbimortalidade materna e fetal, por meio de orientações sobre os sinais de comprometimento da doença, de encaminhamento e assistência em serviços terciários e com assistência neonatal qualificada, do bom controle pressórico, da prevenção da eclâmpsia ou de sua recorrência e na identificação precoce de alterações laboratoriais, principalmente aquelas relacionadas à síndrome HELLP.

Cuidados

  • Dieta: recomenda-se dieta normal, sem restrição de sal, uma vez que não há evidências para se preconizar essa conduta no auxílio do controle pressórico ou na prevenção de desfechos adversos. Além disso, é preciso lembrar que essas pacientes podem precisar de longos períodos de internação e a manutenção da mínima qualidade na dieta delas torna-se importante nesses momentos. Admite-se ainda que a restrição na ingestão de sódio possa reduzir o volume intravascular.
  • Repouso hospitalar ou domiciliar: sugere-se que a redução da atividade física para mulheres com pré-eclâmpsia possa contribuir para melhora no fluxo sanguíneo uteroplacentário e prevenir a exacerbação da hipertensão, particularmente se a PA não estiver controlada. Porém, não há evidências de que melhore significativamente os principais desfechos maternos e perinatais, sendo importante ressaltar que não há evidências para se recomendar o repouso absoluto das pacientes com pré-elcâmpsia.
  • Acompanhamento laboratorial: o diagnóstico de pré-eclâmpsia necessita de acompanhamento com exames laboratoriais para identificar precocemente o comprometimento de órgãos-alvo e diagnosticar a síndrome HEELP ainda em seu estágio inicial (apenas alterações laboratoriais, sem sinais e sintomas clínicos). A frequência desse acompanhamento e da evolução e da gravidade de cada caso, recomendando-se sua execução de maneira geral, uma vez por semana. Deve-se colher hemograma (avaliar hemoglobina e, bem como a contagem de plaquetas), LDH, bilirrubinas totais ou haptoglobina (padrão-ouro de anemia microangiopática), creatinina e AST.

Ressaltar que:

1- Não há necessidade de avaliação repetidas de proteinúria;

2- A dosagem de ureia não deve ser realizada se não houver nítido comprometimento renal ou suspeita de síndrome hemolítica-urêmica;

3- Para a avaliação do comprometimento hepático, apenas a dosagem de AST se mostra suficiente;

4- A dosagem de ácido úrico apresenta correlação com desfechos adversos, porém, se solicitada, não constitui marcador único para decisões clínicas.

Acompanhamento hospitalar ou ambulatorial: Após um período inicial, que pode ser variável para cada paciente, pode-se preconizar “licenças” hospitalares e a paciente pode intercalar períodos de internação (ou avaliação hospitalar) com períodos em domicilio. Serviços bem-estruturados, com ambulatório específico e principalmente aqueles com programa de hospital-dia são perfeitos para esses casos. Por fim, a decisão pelo acompanhamento hospitalar ou ambulatorial dependerá muito das condições socioculturais das pacientes, e diante da identificação de quaisquer problemas que possam comprometer a adequada vigilância dos casos, a internação torna-se imprescindível.

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